Lockout Tagout אינו מבודד ביעילות פיצוץ ופציעה

Lockout Tagout אינו מבודד ביעילות פיצוץ ופציעה

כהכנה לתחזוקה, המפעיל התורן מניח ששסתום כניסת המשאבה פתוח על ידי מיקום מפתח השסתום.הוא הזיז את מפתח הברגים בניצב לגוף, וחשב שהוא סגר את השסתום.אבל השסתום למעשה פתוח.
למרות שמהנדסי מכונות ומפעילים ביצעו Lockout Tagout על משאבת התאונה, הם האמינו בטעות שהמשאבה בודדה והוקל.הם לא אישרו לחלוטין שהמשאבה הייתה מבודדת או ריקה לפני כןנעילה.יָעִילLockout Tagout (LOTO)הנהלים כוללים דרישות מיוחדות לבדיקת ציוד כדי לקבוע ולאשר את היעילות של ציוד נעילה,תג נעילהציוד ואמצעי בקרת אנרגיה אחרים.

בראיונות עם מפעילים, CSB גילה שלפעמים הם קובעים אם שסתום פתוח או סגור על סמך מיקום מפתח השסתום.אם מפתח הברגים מאונך לכיוון השסתום, אומרים שהוא סגור.אם המפתח מקביל לכיוון השסתום, אומרים שהוא פתוח.מבחינה טכנית, מטרת מפתח הברגים אינה לציין את מיקום השסתום, שכן מחוון מיקום מסופק על גזע השסתום כדי לציין את השסתום מופעל או כבוי.עם זאת, חלק מעובדי המפעל קובעים לעתים קרובות את מתג השסתום בהתבסס על מיקום המפתח, בין השאר משום שהמפתח ברור יותר מאשר מחוון מיקום הגזע.