פעמוני אזעקה מצלצלים: ניתוח מקרים אופייניים של נעילה/תגית (LOTO), חיזוק קו ההגנה של בטיחות תעשייתית

פעמוני אזעקה מצלצלים: ניתוח מקרים אופייניים של נעילה/תגית (LOTO), חיזוק קו ההגנה של בטיחות תעשייתית
במגזר הייצור התעשייתי, פעולות תחזוקה ותיקון של ציוד הן צעדים מכריעים להבטחת כושר ייצור יציב. LOTO, אונעילה/תיוג, כאמצעי הבטיחות המרכזי לשליטה באנרגיה מסוכנת ומניעת הפעלה מקרית, משמש כ"קו ההגנה האחרון" להגנה על חייהם של העובדים. עם זאת, במציאות, מפעלים רבים עדיין סובלים מהזנחת תקנות ה-LOTO ומכישלון ביישום נהלי התפעול, מה שמביא לתאונות תכופות, הגורמות לא רק לאבדות נפשות ולהפסדים כלכליים עצומים, אלא גם מטילות צל בל יימחה על התפתחות המיזם. מאמר זה מנתח מספר מקרי בוחן של LOTO בתעשייה, מתעמק בסיבות הבסיסיות לתאונות, ומוציא נקודות מעשיות בנוגע לתאימות, ומספק התייחסות למפעלים בתעשייה לבניית קו הגנה בטיחותי.
א. אזהרה טרגית: תאונות קטלניות שנגרמו עקב השמטות של LOTO
הערך הליבה שלנעילה/תיוגטמונה בבידוד פיזי ובסימון ברור של ציוד כדי להעבירו למצב "אפס אנרגיה", ובכך למנוע הפעלה מקרית או שחרור אנרגיה במהלך תחזוקה ותיקון. עם זאת, בכל פעם שתהליך ה-LOTO מושמט ברשלנות או שלא מיושמים נהלי תפעול, הדבר עלול להוביל לטרגדיות בלתי הפיכות. מספר המקרים האופייניים הבאים ראויים להרהור מעמיק מצד התעשייה כולה.
מקרה ראשון: תאונת תחזוקת מיכל חנקן במפעל כימי - תוויות נעילה/תיוג חסרות גרמו לחנק, מוות, הליכים כאוטיים וסכנות נסתרות
בשנת 2021, במהלך פעולת תחזוקה של מיכל חנקן במפעל כימי, אנשי התחזוקה לא פעלו לפי נוהל ה-LOTO, לא נעלו פיזית את שסתום האספקה ​​של מיכל החנקן, ולא תלו את שלט האזהרה "תחזוקה מתבצעת, אין להתחיל", ורק הודיעו בעל פה למפעיל באתר להשעות את האספקה. במהלך הפעולה, המפעיל שלא היה מודע לכך פתח בטעות את שסתום האספקה, וחנקן בלחץ גבוה זרם מיד לחלל המבודד, מה שהביא למותם המיידי של שני אנשי תחזוקה במיכל. החקירה מצאה כי רישום תווית ה-LOTO של מפעל זה חסר ביותר מ-50%, ופיקוח הבטיחות היומיומי כמעט ולא היה קיים.
במקרה, בשנת 2022, מפעל כימי נוסף נכשל ביישום הליך ה-LOTO, מה שגרם לציוד להתניע בשוגג, וכתוצאה מכך נפצעו 3 עובדים והפסדים כלכליים ישירים של כ-2 מיליון יואן. המיזם לא רק עמד בפני פיצויים עצומים, אלא גם נקלע למצב של הליכים משפטיים, כאשר המוניטין של המותג שלו נפגע קשות. המכנה המשותף לתאונות אלו הוא שהמיזם לא ביסס תהליך LOTO מלא, רישום ה-LOTO לא היה סטנדרטי, האחריות לא יושמה, לעובדים הייתה מודעות בטיחות חלשה, והם החליפו את פעולת ה-LOTO הסטנדרטית ב"הוראות בעל פה", ובסופו של דבר שילמו מחיר כבד.
מקרה שני: תאונת פגיעה מכנית במפעל בטון - פיקוח ניהולי על מיקור חוץ, אחריות LOTO בטלה
ב-23 במרץ 2024, התרחשה תאונה מכנית כללית בחברת Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd., שגרמה למוות אחד ולנזקים כלכליים ישירים של 1.3 מיליון יואן. חקירת התאונה קבעה כי הסיבה העיקרית הייתה הפרת נהלי תפעול, ואחת הסיבות העיקריות הייתה שצוות התחזוקה של מיקור החוץ לא יישם את נוהל ה-LOTO. חברת Zhenye העבירה את התחזוקה והתיקון של ציוד הייצור לקבלן משנה לחברת Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd., למרות שחתמו על הסכם בטיחות בייצור, הם לא הגדירו בבירור את האחריות הספציפית להפעלת ה-LOTO, וגם לא ביצעו הכשרה שיטתית של LOTO לצוות מיקור החוץ.
בזמן התאונה, אנשי התחזוקה של יחידת מיקור החוץ ביצעו תחזוקה בציוד ייצור הבטון, אך לא נעלו את אספקת החשמל של הציוד ולא תלו את שלט האזהרה. הציוד הופעל בטעות, וגרם למפעיל להימחץ על ידי המכונות. מקרה זה חשף את הפרצות בניהול יחידת מיקור החוץ - התעלמות מהכשרת LOTO והפיקוח באתר על אנשי מיקור החוץ, אי הכללת אחריות LOTO במערכת ניהול הבטיחות של מיקור החוץ, וכתוצאה מכך בוטלה עקרון "מי מפעיל, מי אחראי", ובסופו של דבר הוביל לטרגדיה.