תיק תחזוקה של בלנדר

מקרה התאונה
ב-9 ביוני 2002, בשעה 9:30 ב-9 ביוני 2002, חברת פטרוכימיה הסיעה את יחידת חבילת התחזוקה לקבל את המשימה לתקן את המיקסר מספר 1 בקו המזרחי. החשמלאי התורן ג'ואו עצר את אספקת החשמל של הבלנדר בקו 1 המזרחי, ועובדי התחזוקה שיאו נכנסו לתחזוקת הבלנדר. בסביבות 15:40, חומר הבלוק במכונת הרמת הדלי בקו המזרחי גרם ל"תקלה" במקור המכני והחשמלי של הרמת הדלי. לאחר שעובדי המשמרת ניקו את חומר הבלוק, הודיעו לחשמלאי התורן ג'ואו לשחזר את מקור החשמל המכני והחשמלי של הרמת הדלי. ג'ואו חזר בטעות למיקסר בקו 1 המזרחי. בסביבות 16:10, המפעיל רן לחץ בטעות על כפתור הפעלת הבלנדר מספר 1 בקו המזרחי, מה שגרם להפעלת הבלנדר מספר 1, ושיאו גוליאנג נפגע בראשו.

סיבת התאונה
החשמלאי התורן הפר באופן חמור את הכללים והתקנות, לא תלה את השלט "מישהו עובד, אל תסגור" כנדרש, תחושת האחריות אינה חזקה, פעולתו הלא נכונה של שליחת חשמל לא נכון; למפעיל רן אין אוריינות בטיחות בסיסית, לא הבהיר את משימתו של המצב, לחץ על כפתור ההפעלה כרצונו, וכתוצאה מכך נגרמה הטרגדיה.

יש להשבית את בדיקות ותחזוקת הציוד החשמליתיוג נעילה
1. הכנה: לפני העבודה, המפעיל או אנשי הצוות המורשים מטעמו יקבעו את ציוד הנעילה, יכינו את המנעולים ורישום המנעולים;
2. ליידע: ליידע את יחידת הפעולה המושפעת;
3. כיבוי: כבה את הציוד הנעול;
4. בידוד: ביצוע פעולות בידוד אנרגיה על מקורות אנרגיה מסוכנים, כגון משיכת מתג הסכין או מתג האוויר הנכנס;
5.תיוג נעילהנעל ותייג את התקן בידוד האנרגיה.
6. מצב אפס אנרגיה: שחרור מלא של האנרגיה הנותרת;
7. אימות: כל אנשי הצוות נמצאים בעמדה בטוחה ונסו שוב לבדוק אם ניתן להפעיל מחדש את המכשיר הנעול;
8. ביצוע פעולות: תיקון ובדיקה של הציוד הנעול;
9. בדיקה ושחזור: העבודה הסתיימה, האתר נוקה, הכלים, החומרים ומתקני הבטיחות הנותרים מאופסים, יחידות ההפעלה שנפגעו מקבלות הודעה, השיפוץ הסתיים והציוד במצב של הפעלה מחדש.