מנהל העבודה, עובד תחזוקה נוסף ושני פועלים עבדו על פרויקט השיפוץ, אך בזמן האירוע רק פועל אחד היה בחדר עם הקורבן.החבר לעבודה רץ מחוץ לחדר הטיוח וצעק לעזרה.הוא לא ידע את המיקום של מתג ההפעלה/כיבוי של המקדחה.הוא היה על הקיר במרחק של כ-2 רגל (0.6 מ') מהמקדחה, כ-7 רגל (2.1 מ') מעל הרצפה, והוא היה במצב למעלה או "על".עובד אחר ממש מחוץ לחדר הטיוח הגיב, נכנס לחדר וכיבה את מתג הקיר של המקדחה.עובד אחד דיווח כי נעשה שימוש במתג המקדחה לפני זמן רב, מה שמעיד כי ייתכן שבדרך כלל לא נעשה שימוש במתג הקיר לכיבוי והדלקה של המקדחה.
מנהל התחזוקה נעל את בקרת המפסק הראשית במהלך פירוק הציוד העילי מכיוון שהעובדים יעבדו מעל המקדחה.עובדים מעורבים אחרים כנראה לא הפעילו מנעולים נפרדים נוספים.מנהל העבודה יצא מחדר הטיוח לעבודה בפרויקט נוסף באזור אחר במפעל עם סיום הפירוק ולאחר שהנחה את העובדים לנקות פסולת מתכת.בדרכו החוצה הוא הסיר את המנעול שלו והפעיל את המפסק הראשי למעגל המשרת את המקדחה, שהיה ממוקם בחדר סמוך.מנהל העבודה לא ציפה שמישהו יהיה בתוך המקדחה או בקרבתה, אבל לא יכול היה לראות את המקדחה או לצפות בעובדים בחדר הטיוח כשהסיר את המנעול שלו.אם נעשה בו שימוש לעתים רחוקות, מתג קיר המקדחה יישאר במצב "מופעל" ומסביר מדוע המקדחה התחילה כאשרהַשׁבָּתָההוסר והמפסק נסגר.
לא ברור כיצד הגיע הקורבן למקום לאורך המקדחה בו הסתבך.סביר להניח שהוא הלך או טיפס במעלה השיפוע שלו בחיפוש אחר הבריח ושאר פסולת מתכת.בזמן האירוע לא היה סולם באזור.המקדח היה גדול ומשך במהירות את רגליו כלפי מעלה, הסתבך וחתך את שתיהן באופן טראומטי באמצע הירך.
האירוע התרחש בסביבות השעה 15:00.שירותי רפואת חירום הוזעקו והגיעו תוך 10 דקות מהאירוע, 5 דקות בלבד לאחר קבלת הקריאה.הקורבן היה ער ומודע לסביבתו.פרמדיקים הניחו אותו על חמצן ופתחו קו תוך ורידי, הנפגע איבד את הכרתו במהירות, הפסיק לנשום והפך ללא דופק.מותו נקבע במקום 45 דקות לאחר האירוע.
סיבת המוות
הנתיחה הגדירה את סיבת המוות כ"הלם דימומי עקב קטיעה טראומטית של הרגליים".
המלצות/דיון
המלצה מס' 1: ציודנעילה/ תג-אאוטיש ליישם את הנהלים במלואם, כולל בדיקת אזור העבודה כדי להבטיח שכל העובדים הוצבו בבטחה או הוסרו לפני ההסרההַשׁבָּתָהולהודיע לעובדים שהוסרו מכשירי נעילה ממקורות אנרגיה.
זמן פרסום: דצמבר 03-2022