פועל היספני הסתבך במקדחה במפעל לעיבוד בשר חזיר

מנהל העבודה בתחזוקה, עובד תחזוקה נוסף ושני פועלים עבדו על פרויקט השיפוץ, אך בזמן האירוע רק פועל אחד היה בחדר עם הקורבן. עמית העבודה רץ אל מחוץ לחדר הטיח וצעק לעזרה. הוא לא ידע את מיקום מתג ההפעלה/כיבוי של המקדחה. הוא היה על הקיר במרחק של כ-0.6 מטר מהמקדחה, כ-2.1 מטר מעל הרצפה, והוא היה במצב "מופעל". עובד אחר, ממש מחוץ לחדר הטיח, הגיב, נכנס לחדר וכיבה את מתג הקיר של המקדחה. עובד אחד דיווח כי מתג המקדחה היה בשימוש לפני זמן רב, דבר המצביע על כך שייתכן שמתג הקיר לא שימש בדרך כלל לכיבוי והדלקה של המקדחה.

מנהל העבודה התחזוקה נעל את בקרת המפסק הראשית במהלך פירוק הציוד התקני מכיוון שהעובדים עמדו לעבוד מעל המקדחה. עובדים מעורבים אחרים ככל הנראה לא התקינו מנעולים נפרדים ונוספים. מנהל העבודה עזב את חדר הטיפוח כדי לעבוד על פרויקט אחר באזור אחר של המפעל לאחר השלמת הפירוק ולאחר שהורה לעובדים לנקות פסולת מתכת. בדרכו החוצה הוא הסיר את המנעול שלו והפעיל את המפסק הראשי למעגל החשמלי המשרת את המקדחה, שהיה ממוקם בחדר סמוך. מנהל העבודה לא ציפה שמישהו יהיה בתוך המקדחה או בקרבתה, אך לא יכול היה לראות את המקדחה או לצפות בעובדים בחדר הטיפוח כשהסיר את המנעול שלו. אם נעשה בו שימוש לעתים רחוקות, מתג הקיר של המקדחה היה נשאר במצב "פעיל", מה שמסביר מדוע המקדחה מופעלת כאשר...הַשׁבָּתָההוסר ומפסק החשמל נסגר.

לא ברור כיצד הגיע הקורבן למקום לאורך המקדחה בו הסתבך. סביר להניח שהוא הלך או טיפס במעלה השיפוע שלה בחיפוש אחר הבריח ופסולת מתכת אחרת. לא היה סולם באזור בזמן האירוע. המקדחה הייתה גדולה ומשכה במהירות את רגליו כלפי מעלה, הסתבכה וניתקה את שתיהן באופן טראומטי באמצע הירך.

התקרית התרחשה בסביבות השעה 15:00. שירותי רפואה דחופה הוזעקו והגיעו תוך 10 דקות מהאירוע, 5 דקות בלבד לאחר קבלת הקריאה. הקורבן היה ער ומודע לסביבתו. פרמדיקים חיברו אותו לחמצן ופתחו הזרקת קו תוך ורידי, הקורבן איבד במהירות את הכרתו, הפסיק לנשום ואיבד דופק. הוא נקבע מותו במקום 45 דקות לאחר התקרית.
סיבת המוות
בנתיחה שלאחר המוות תוארה סיבת המוות כ"הלם דימומי כתוצאה מקטיעה טראומטית של הרגליים".
המלצות/דיון
המלצה מס' 1: ציודנעילה/תיוגיש ליישם את ההליכים במלואם, כולל בדיקת אזור העבודה כדי לוודא שכל העובדים הוצבו או הוסרו בבטחה לפני ההסרההַשׁבָּתָהוהודעת עובדים כי התקני נעילה הוסרו ממקורות אנרגיה.