דו"ח חקירה של תאונה כימית

דו"ח חקירה של תאונה כימית

האתר הרשמי של מחלקת החירום של האזור האוטונומי גואנגשי ג'ואנג פרסם את דו"ח החקירה על תאונת שריפה גדולה ב- Beihai LNG Co., LTD ב-2 בנובמבר 2020. על פי הדיווח, 7 אנשים מתו, 2 אנשים נפצעו קשה והישירה ההפסד הכלכלי היה 20.293 מיליון יואן.

סיבה מיידית לתאונה

במהלך ביצוע השלב השני של הפרויקט, נפתח שסתום הבידוד, ו-THE LNG (גז טבעי נוזלי) בסעפת ההולכה החיצונית בלחץ נמוך נפלט מפתח הצינור החתוך, ותערובת מסת האוויר המרוסקת LNG. ואוויר יוצר בעירה כאשר אנרגיית ההצתה אפשרית.

סיבה עקיפה לתאונה

שיטת בידוד שסתומים לא תקינה, מהנדס מכשירים שלא בהתאם להוראות של נעילת המכשיר לצורך נהלי בדיקה ואישור ונהלי הפעלה, תנאי עבודה חמים אישרו שמודעות ובקרה לא מספקת של סיכוני בטיחות, "בעלי עסקים קטנים קבלנים גדולים" מצב ארגון ייצור עבודה יישום אחריות ניהול הייצור הבטוח אינו מגיע לתפקיד המיועד, הנהלת הקבלן אינה מגיעה לתפקיד המיועד וכו'.

דו"ח החקירה הוזכר

בבוקרו של אותו יום, מהנדס המכשירים Lai Xiaolin לא ביצע שורה של הליכים כמו בדיקת מעקב ואישור כרטיס העבודה שלוב הכלים, אלא נכנס לתחנת המהנדס ופעל לבדו ללא פיקוח של מהנדסי מכשירים אחרים.

בשעה 11:44 דקות ו-48 שניות, Lai Xiaolin הפעיל את מערכת SIS כדי לסגור בכוח את השסתום 0301-XV-2001.מיד נפתח שסתום 0301-XV-2001 וה-LNG החל להתיז.בשעה 11:45 דקות 00 שניות, השסתום פתוח לגמרי.כ-10 שניות לאחר הזרקת ה-LNG פרצה שריפה ברציף מול מיכל האגירה TK-02.היו 8 אנשים, כולל ליאנג, על הרציף מול מיכל האגירה TK-02 ואדם אחד, כולל טיאן, על החלק העליון של המיכל כאשר ה-LNG פרץ בלהבות.

בדו"ח נאמר

בתאונה זו, ל-sinopec Zhongyuan Petroleum Petroleum Bureau, למרכז השירות לטכנולוגיית גז טבעי, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean היו מצבים לא חוקיים ולא חוקיים.ביניהם, מרכז השירות הטכני של גז טבעי של לשכת הנפט Zhongyuan של Sinopec הפר את תקנות הניהול של מערכת הגנת השתלבות מכשירים ולא יישם בקפדנות את הליך האישור של שילוב מכשירים בהתאם לתקנות.מהנדס המכשירים לאי שיאולין ביצע פעולת שלובים חובה לפני השלמת אישור כרטיס פעולת השלובים ולא היה אפוטרופוס.

קבוצה של מומחי HSE כימיים ממקצוע מסוים דנה במיוחד בתאונה.לאחר שראיתי את הנאומים של כל מומחה, למדתי הרבה.להלן הניתוח והסיכום:
1. תאונה זו התרחשה ללא בידוד יעיל של מקורות אנרגיה מסוכנים.היו בעיות בלוגיקה של מערכת כיבוי חירום של ESD במערכת SIS, ושאיבת הצלחת העיוורת לא שיחקה תפקיד.חשוב מכך, אל תסמוך יותר מדי על ה"מערכת", לכל מערכת יש אפשרות לכישלון.LOTOTO(נעילה/תג/ בדיקה)עם קישור פיזי במידת האפשר.אישור ואישור ייעשו על פי סמכות ואחריות של אנשי ההנהלה בכל הרמות.

2. לא היה נוהל אישור יעיל לביצוע עבודה מסוכנת, ולא ערכו הערכת בטיחות לפני העבודה (JSA) לפני העבודה.על פי נוהלי הבדיקה והאישור המחמירים לפעולות מסוכנות, על המבקש והמפקח ליישם בקפדנות את הערכת הבטיחות לפני המבצע, והאישור צריך להגיע לאתר לאישור לפני האישור.

3.דו"ח חקירת התאונה נראה זהיר מאוד, ואפילו הנקודות והדקות ברורות מאוד: בשעה 11:20 נחתך הצד ליד המיכל, ובשעה 11:40, למה אתה קורא לטפל במכשיר כרטיס עבודה משתלב?שנית, שסתום זה צריך להיות שסתום ניתוק מפלס נוזל נמוך.מתי ואיך הוא נסגר?לא כל כך הרבה אנשים לא הבינו את השסתום הסגור כדי לדרבן את המהנדס לסגור את השסתום שוב.הרבה שאלות על פרטים, אבל בלי מיקוד, בלי שרשור.קשה להבין.