דו"ח חקירה של תאונה כימית

דו"ח חקירה של תאונה כימית

האתר הרשמי של מחלקת ניהול החירום של האזור האוטונומי ג'ואנג בגואנגשי פרסם את דו"ח החקירה על תאונת שריפה גדולה בחברת הגז הטבעי בייהאי בע"מ ב-2 בנובמבר 2020. על פי הדיווח, 7 בני אדם נהרגו, 2 נפצעו קשה וההפסד הכלכלי הישיר עמד על 20.293 מיליון יואן.

סיבה מיידית לתאונה

במהלך יישום השלב השני של הפרויקט, נפתח שסתום הבידוד, וה-LNG (גז טבעי נוזלי) בסעפת תיבת ההולכה החיצונית בלחץ נמוך נפלט מפיה החתוך של הצינור, ותערובת של מסת האוויר האטומית של ה-LNG והאוויר יוצרת בעירה כאשר אנרגיית ההצתה אפשרית.

סיבה עקיפה לתאונה

שיטת בידוד שסתומים לא נכונה, מהנדס מכשירים לא עומד בהוראות נהלי הבדיקה והאישור של נעילת המכשירים ונהלי ההפעלה, תנאי עבודה חמים לא מתאימים, מודעות ובקרה לא מספקים לסיכוני בטיחות, מצב ארגון הייצור של "בעלי עסקים קטנים וקבלנים גדולים" מאפשר יישום בטוח של אחריות ניהול הייצור והביצועים, והנהלת הקבלן לא מגיעה למיקום הייעודי וכו'.

דו"ח החקירה הזכיר

בבוקר אותו יום, מהנדס המכשירים לאי שיאולין לא ביצע סדרה של הליכים כגון בדיקת מעקב ואישור כרטיס העבודה לנעילת המכשירים, אלא נכנס לתחנת המהנדסים ופעל לבדו ללא פיקוח של מהנדסי מכשירים אחרים.

בשעה 11:44 דקות ו-48 שניות, לאי שיאולין הפעיל את מערכת ה-SIS כדי לסגור בכוח את שסתום 0301-XV-2001. מיד, שסתום 0301-XV-2001 נפתח וה-LNG החל להתיז. בשעה 11:45 דקות ו-00 שניות, השסתום נפתח במלואו. כ-10 שניות לאחר הזרקת ה-LNG, פרצה שריפה ברציף שלפני מיכל האחסון TK-02. 8 אנשים, כולל ליאנג, היו על הרציף שלפני מיכל האחסון TK-02 ואדם אחד, כולל טיאן, היו על גג המיכל כאשר ה-LNG עלה בלהבות.

הדו"ח אמר

בתאונה זו, מרכז השירות הטכנולוגי של הגז הטבעי של Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau, חברת Beihai LNG, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering ו-Qingdao Transocean נתקלו במצבים בלתי חוקיים ולא חוקיים. ביניהם, מרכז השירות הטכני של הגז הטבעי של Zhongyuan Petroleum Bureau בסינופק הפר את תקנות הניהול של מערכת ההגנה מפני אינטרוקי מכשירים ולא יישם בקפדנות את הליך האישור של אינטרוקי מכשירים בהתאם לתקנות. מהנדס המכשירים, לאי שיאולין, ביצע פעולת אינטרוקי חובה לפני השלמת אישור כרטיס פעולת האינטרוקי ללא אפוטרופוס.

קבוצה של מומחים בתחום הכימיה, בטיחות, בריאות וסביבה (HSE) ממקצוע מסוים דנה במיוחד בתאונה. לאחר שקראתי את נאומי כל מומחה, למדתי הרבה. להלן הניתוח והסיכום:
1. תאונה זו התרחשה ללא בידוד יעיל של מקורות אנרגיה מסוכנים. היו בעיות בלוגיקה של מערכת כיבוי חירום ESD במערכת SIS, ושאיבת הלוח העיוור לא מילאה תפקיד. חשוב מכך, אל תסמכו יותר מדי על "המערכת", לכל מערכת יש אפשרות לכשל.לוטוטו (נעילה/תיוג/בדיקה)עם קישור פיזי במידת האפשר. אישור ואישור יבוצעו בהתאם לסמכות ואחריותם של אנשי ההנהלה בכל הרמות.

2. לא היה נוהל אישור יעיל לביצוע עבודה מסוכנת, ולא ביצע הערכת בטיחות טרום עבודה (JSA) לפני תחילת העבודה. בהתאם להליכי הבדיקה והאישור המחמירים לפעולות מסוכנות, על המבקש והמפקח ליישם בקפדנות את הערכת הבטיחות לפני הפעולה, ועל האישור להגיע לאתר לאישור לפני האישור.

3. דו"ח חקירת התאונה נראה מדויק מאוד, ואפילו הנקודות והפרוטוקולים ברורים מאוד: בשעה 11:20, הצד ליד המיכל נחתך, ובשעה 11:40, מדוע אתם מפצירים לטפל בדוח עבודה של שילוב המכשירים? שנית, שסתום זה צריך להיות שסתום ניתוק במפלס נוזל נמוך. מתי ואיך הוא נסגר? לא כל כך הרבה אנשים לא הבינו את השסתום הסגור כדי לפרוץ למהנדס לסגור את השסתום שוב. הרבה שאלות על פרטים, אבל אין ריכוז, אין כיוון. קשה להבין.