מקרה מבחן 1:
העובדים ביצעו תיקונים בצינור בקוטר 8 רגל שהוביל שמן חם.הם ננעלו ותייגו כראוי תחנות שאיבה, שסתומי צינור וחדר בקרה לפני תחילת התיקונים.כאשר העבודה הושלמה ובדק הכלנעילה / תיוגאמצעי ההגנה הוסרו וכל הרכיבים הוחזרו למצבם הפעיל.בשלב זה, הוזעקו אנשי חדר הבקרה על סיום העבודה והם התבקשו להפעיל את המערכת 5 שעות מוקדם מהמתוכנן.
שני מפקחים שלא ידעו על ההפעלה המוקדמת החליטו לבדוק את התיקונים בעצמם.הם נדרשו ללכת בתוך הצינור עם אורות על מנת לבצע את הבדיקה.הם לא ביצעו שום דברנעילה / תיוגנהלים לתהליך הבדיקה.הם גם התרשלו להודיע לאנשי חדר הבקרה על החלטתם ברגע האחרון לבדוק.כאשר מפעילי חדר הבקרה התחילו את המערכת לפי ההוראות, שמן החל לזרום דרך הצינור והרג את שני המפקחים.
זמן פרסום: 30 בספטמבר 2022