מקרה בוחן 1:
עובדים ביצעו תיקונים בצינור בקוטר 2.4 מטרים שהוביל נפט חם. הם נעלו ותייגו כראוי את תחנות השאיבה, שסתומי הצינור וחדר הבקרה לפני תחילת התיקונים. לאחר השלמת העבודה ובחנו את כל...נעילה / תיוגאמצעי הבטיחות הוסרו וכל הרכיבים הוחזרו למצבם הפעיל. בשלב זה, אנשי חדר הבקרה קיבלו הודעה על השלמת העבודה והתבקשו להפעיל את המערכת 5 שעות מוקדם מהמתוכנן.
שני מפקחים שלא היו מודעים להפעלה המוקדמת החליטו לבדוק את התיקונים בעצמם. הם נדרשו להיכנס לתוך הצינור עם אורות כדי לבצע את הבדיקה. הם לא ביצעו כלום.נעילה / תיוגנהלים לתהליך הבדיקה. הם גם הזניחו להודיע לצוות חדר הבקרה על החלטתם ברגע האחרון לבדוק. כאשר מפעילי חדר הבקרה הפעילו את המערכת כפי שהונחה, נפט החל לזרום דרך הצינור והרג את שני המפקחים.
זמן פרסום: 30 בספטמבר 2022
