חקירת תאונות נעילה/תגיות

חקירת תאונות נעילה/תגיות
נעילה/תיוגהייתה אחת הדרישות הראשונות ש-OSHA קבעה, החל משנת 1990. החשמלנעילה/תיוגהתקנה נכנסה לתוקף בשנת 1990, וכן חלק מתת-חלק S.נעילה/תיוגהכשרה מתבצעת עד מוות בכל מתקן בארצות הברית. כולנו בשטח עברנו הכשרה חוזרת ונשנית בנושאנעילה/תיוג. נעילה/תיוגהוא לעתים קרובות נושא של פגישות מעצר ותדריכי בטיחות. כנראה שזה טבע האדם לשמוע משהו לעתים כה קרובות וממקורות כה רבים, עד שלעיתים אנו פועלים על טייס אוטומטי. במקום לעבור על ההליכים במכוון, אפילו הטובים שבינינו עשויים שלא לבצע זאת בצורה החזקה ביותר. מחקר המקרה האמיתי הבא ממחיש נקודה זו.
הפרויקט כלל עבודות תחזוקה שבוצעו על ידי מספר קבלנים במיקום של חברה במערב התיכון (החברה המארחת). העבודה כללה ציוד מפסק מתח בינוני בבניין ובתחנת משנה חיצונית. ציוד המפסק היה מעוצב בסגנון סטנדרטי של מפסק ואקום, מצופה מתכת, במצב מצוין. ציוד המפסק סומן גם בקו אחד בחזית הציוד.
העובד המעורב בתקרית הוטל על ניקוי ציוד המפסקים ובקבוקי הוואקום באזור ציוד שננעל כראוי, תויג, נבדק והוארק. העבודה באזור ציוד המפסקים הזה נמשכה כבר כמה ימים. אחד הקבלנים האחרים ביקש מהעובד לנקות ולבדוק תא מפסק זרם שלא היה ברשימה המקורית של הציוד שיש לתחזק. החברה המארחת שבבעלותה הציוד אישרה את הוספת תא מפסק זרם זה לרשימה. תא מפסק הזרם היה קשור למפסק קשירה באוטובוס שנותק בערב הקודם אך הוחזר לשירות.