נזק מכני
א. מהלך התאונה
ב-5 במאי 2017, יחידת הידרוקקראקינג הפעילה באופן רגיל את משאבת p-1106 /B, והובלה לסירוגין חיצונית של גז נפט נוזלי. במהלך תהליך ההתנעה, נמצא דליפה באיטום המשאבה (לחץ כניסה 0.8mpa, לחץ יציאה 1.6mpa, טמפרטורת בינונית 40℃). מפקח המשמרת גואן ארגן מיד כוח אדם לעצור את המשאבה, לסגור את שסתומי הכניסה והיציאה ולהוריד את הלחץ לקו המבער. החלפת חנקן בוצעה. מאחר שהאטמים לא הגיעו, הסדנה תכננה לבצע תחזוקה ב-6 במאי. בשעה 8:00 ב-6 במאי, סדנת ההידרוגנציה 1 הודיעה לסדנת תחזוקת בית הזיקוק של חברת הבנייה והתיקונים להחליף את האטם P-1106 /B, וסדנת תחזוקת בית הזיקוק ארגנה שישה אנשים, כולל מפקד כיתה, לתחזוקה והחלפה. 9:10, הוצאה לפועל של סדנה לפני ניתוח בטיחות עבודה, הצינור והציוד נפתחו לאחר מכן, היתר עבודה, מפקח משמרת ההידרוגנציה של הסדנה סגר בדיקה באתר, פתח את שסתום ההצפה של כניסת המשאבה, ואת שסתום הפריקה ומד הלחץ עם אנשי צוות הבית לאישור, מדריך על שסתום ההצפה ללא פריקת חומר, לחץ מד הלחץ ביציאת המשאבה מוצג כ-"0". הפעולה תחל לאחר אישור באתר על ידי שני הצדדים. בשעה 9:40, כאשר אנשי התחזוקה הסירו את כל ברגי מכסה המשאבה, גוף המשאבה יצא לפתע מהוולוטה, והמפעיל שאחז במצמד גוף המשאבה ביד פגע במצמד המנוע למחצה בזרועו השמאלית וגרם לפציעה באמה השמאלית.
2. ניתוח סיבות
(1) סיבה ישירה: בתהליך הסרת המשאבה, נוצר לחץ חנקן שיורי במעטפת המשאבה, מה שגורם לגוף המשאבה להידחק החוצה ממעטפת המשאבה ולגרום לפציעות.
(2) סיבה עקיפה: ב-5 במאי, מנהל המשמרת ארגן כוח אדם לעיבוד משאבת P1106/B, סגר את שסתומי הכניסה והיציאה של המשאבה, שחרר את הלחץ למבער וביצע החלפת חנקן. ב-6 במאי, שסתום המקלחת של כניסת המשאבה נפתח להפחתת לחץ לפני ההפעלה. לאחר אישור שלא נפלטו גזים, לחץ המד היה אפס, מה שחשב בטעות שאין מדיום במשאבה. למעשה, בזיכרון המשאבה היה לחץ שיורי עקב מיקום פתיחה לא מספק של שסתום המקלחת. טווח מד הלחץ הוא 4.0 מגה פסקל, למרות שעמד בדרישות, אך כאשר לחץ המשאבה נמוך, לא ניתן להציג את הלחץ השיורי עקב השפעת דיוק מד הלחץ.
3. ניסיון ולקחים
(1) כל פעולה חייבת להתבצע כראוי, סילוק תהליכים, בידוד אנרגיה,תיוג נעילהעבודה, ובמקביל לעשות עבודה טובה של יישום ואישור אמצעים, כדי להבטיח את הבטיחות והשליטה של כל תהליך הפעולה.
(2) לחזק את ניהול הבטיחות של פעולות בדיקה ותחזוקה, לשפר את יכולת זיהוי הסיכונים ולבצע עבודה טובה של מניעה. יש לבצע ניתוח בטיחות טרום עבודה לפני ההפעלה. בדיקה ותחזוקה של ציוד, במיוחד פעולות פתיחת צנרת וציוד, חייבות להתבצע ביסודיות עם ניקוי, עקירה, הקלה בלחץ וריקון כדי להבטיח בידוד, ריקון וריקון יעילים.

זמן פרסום: 12 בנובמבר 2021
