תאונת תחזוקה מכנית: תיבת חלוקת חשמל לא נעולה ולא מתויגת

באדמות מרעה בעיר הואיחואה, במחוז אנחווי, עובד תיקן מכונת גריסה כאשר תיבת חלוקת החשמל של הציוד לא פעלה.נעול בחוץ ותויג בחוץ, מה שגרם למכונה להתניע באופן בלתי צפוי. העובד נתקע במערכת ההולכה ומת במקום. תאונה זו מדגישה שוב את חשיבותה של מערכת נעילת המכשיר בבידוד אנרגיה חשמלית.
פרטי התאונה והסיבה הישירה
לפני תיקון מכונת הגריסה, העובד רק כיבה את מתג הבקרה של הציוד באתר, אך לא ניתק את אספקת החשמל ברמה הגבוהה יותר ולא נעל את תיבת חלוקת החשמל. במהלך תהליך התחזוקה, עובד אחר פתח בטעות את מתג הבקרה, מה שגרם לציוד להידלק בפתאומיות, מה שגרם לנפגעים. הסיבה הישירה לתאונה הייתה תקלה חשמלית.בידוד אנרגטיוכישלון אימוץ ה-נעילת תגאמצעי אחריות כפולים, שהובילו לכך שהציוד היה במצב לא בטוח במהלך התחזוקה ונוטה להפעלה מקרית.
הסיבה העמוקה לתאונה
ניהול בידוד אנרגטי לא מסודר: החברה לא הקימה מערכת ניהול בטיחות לנעילה עבור פעולות תחזוקת ציוד, וחסרה לה תקנות ברורות לגבי תהליך בידוד האנרגיה לתחזוקת ציוד חשמלי.
מודעות הבטיחות של העובדים הייתה חלשה: לעובדים לא הייתה הבנה מספקת של הסיכונים של שחרור אנרגיה חשמלית במהלך פעולות תחזוקה ולא פיתחו את ההרגל שלנעילת תג.
היו פרצות בניהול באתר: הסדנה לא הקימה מפקח בטיחות ייעודי, חסרה פיקוח יעיל על פעולות תחזוקה בסיכון גבוה, ולא הייתה מסוגלת לזהות ולתקן הפרות במהירות.
לקחים מתאונות וצעדי תיקון
יש ליישם בקפדנות את מערכת תג הנעילה: כל תחזוקת הציוד החשמלי חייבת להתבצע לאחר ניתוק אספקת החשמל ברמה העליונה, נעילת תיבת חלוקת החשמל, כאשר מפתח הנעילה המתאים באופן ייחודי למפעיל, וסימוןו לאזהרה. יש לפעול לפי העיקרון של "מי שמסמן, מי פותח ומי מפעיל".
שיפור מערכות ניהול:עדכון "תקנות ניהול בידוד אנרגטי לתחזוקת ציוד" כדי לפרט את תהליך בידוד האנרגיה עבור סוגים שונים של ציוד, להבהיר את תחומי האחריות של כל רמת כוח אדם, ולהבטיח ש"לכל מנעול יש אדם אחראי, ולכל תג יש אפקט אזהרה".
לחזק את ההכשרה וההערכה:ערכו הכשרה מעשית בנושא בידוד אנרגיה חשמלית, הסברו את החשיבות ושיטות הפעולה של תגובת נעילה באמצעות מקרי תאונות, והבטיחו שכל עובד שולט בו במיומנות באמצעות בחינות תיאורטיות והערכות מעשיות. יש לכלול את ביצוע בידוד האנרגיה בהערכות הביצועים, ויש לטפל בהפרות ברצינות.
שיפור הפיקוח באתר:הקמת מפקחי בטיחות לביצוע פיקוח באתר על פעולות תחזוקת הציוד, תוך התמקדות בבדיקת יישום אמצעי בידוד אנרגטי, ובעצירה ותיקון הפרות מיד עם גילוין.