השמטת תהליך הנעילה, טעות אחת הובילה לטרגדיה בלתי הפיכה

השמטת תהליך הנעילה, טעות אחת הובילה לטרגדיה בלתי הפיכה.
ב-26 בנובמבר 2025, בשעה 3:50 לפנות בוקר, קו ייצור אוטומטי להטבעה במשקל 1,300 טון במפעל חווה תקלה בסתימה. עובד התחזוקה ג'יאנג נכנס לציוד כדי לנקות ולתקן באגים בתבניות. על פי תקנות בטיחות הייצור הלאומיות ומערכת הבטיחות הפנימית של המפעל, תחזוקת הציוד חייבת לפעול לפי תהליך תיוג נעילת LOTO במלואו: ניתוק אספקת החשמל הראשית, ניתוק מקור האנרגיה, תליית תוויות אזהרה, התקנת מנעולי בטיחות אישיים על ידי אנשי ההפעלה בלבד, שחרור הלחץ השיורי של הציוד ולאחר מכן ביצוע עבודות תחזוקה.
עם זאת, חברי הצוות באתר ניהלו בדרך כלל גישה של מזל טוב, והם לחצו רק על כפתור עצירת החירום באתר, מבלי לנתק את אספקת החשמל הראשית, נעלו, תלו שלט אזהרה לתחזוקה, ובלי להשתמש במנעולי בטיחות LOTO, ווים להארכת נעילה או כלי תחנת נעילה לניהול. התחזוקה נמשכה שעה, בשעה 4:45 לפנות בוקר, מנהל קו הייצור ג'ואו איפס את מתג עצירת החירום הראשי והודיע ​​​​בעל פה למפעיל לא להפעיל את הציוד באופן זמני. עקב הרעש הרם של מכונות הסדנה והפרעה לתקשורת באתר, המפעיל בטעות העריך שהתחזוקה הושלמה וסגר מיד את דלת הבטיחות של הציוד והפעיל את קו הייצור להטבעה.
באותו זמן, ג'יאנג עדיין היה באזור פעולות התבנית של המכונה. הציוד סגר את התבנית באופן מיידי, ויצר כוח לחיצה עצום. לאנשי התחזוקה לא היה זמן להתפנות וסבלו מלחץ מכני חמור במקום. לאחר 120 אנשי חילוץ במקום, אושר כי הם מתו למרות המאמצים.
ניתוח מעמיק: ארבע פרצות ניהול מרכזיות של LOTO שולבו יחד, וקו ההגנה הבטיחותי אבד לחלוטין.
צוות החקירה ערך חקירות במקום, ניטור צילומי וידאו וחקר אנשי צוות, תוך כדי איתור מספר רב של הפרות בתאונה, שכולם מצביעים על כשל שיטתי של מערכת נעילת ה-LOTO של הארגון:
מודעות הבטיחות של העובדים הייתה חסרה, והם השמיטו באופן קבוע את השלבים המרכזיים של LOTO.
הצוות פיתח זה מכבר הרגל של הפרת תקלות של "לחיצה רק על כפתור עצירת החירום, ללא תיוג LOTO". אנשי התחזוקה האמינו בדרך כלל שניקוי זמני של התקלה אינו דורש את תהליך הנעילה המסורבל, ולא ידעו שמתג עצירת החירום מנתק את אספקת החשמל באופן זמני בלבד, שהמעגל הראשי עדיין היה מופעל, וקיים סיכון להפעלה מקרית. הסדנה לא התקינה תחנת ניהול נעילה סטנדרטית (תחנת ניהול מנעולים מרכזית), לוקרים בטיחותיים, ווים להארכה לנעילה מרובת אנשים ותוויות אזהרה נערמו באופן אקראי, מה שהופך את הגישה לעובדים לא נוחה, מה שמעודד עוד יותר את הפרת הפעולה.
מערכת ניהול ה-LOTO של הארגון יושמה על הנייר.
למיזם היו נהלי פעולה לבידוד אנרגיה כתובים, אך הוא לא חילק את נקודות הנעילה הייחודיות לכל ציוד, לא סיפק מספיק כלי LOTO תואמים כגון ווים לנעילת הארכה, מנעולי מפסקי זרם ומנעולי שסתומים למכונות הטבעה; לא הייתה תחנת עבודה קבועה לאחסון מנעולים, מספר מנעולי הבטיחות היה לא מספיק, ולא היה וו מנעול הארכה משתלב כאשר מספר אנשים ביצעו תחזוקה, מה שלא הצליח להשיג נעילה של אדם אחד, מנעול אחד ונעילה משותפת.
הדרכות בטיחות ופיקוח באתר נעדרו לחלוטין.
הכשרת ה-LOTO המיוחדת לעובדים חדשים וותיקים הייתה רק פורמליות, ללא תרגול ממשי של עצירה - בידוד - נעילה - אימות מעגל החשמל. במהלך תחזוקת משמרת הלילה, לא הוסדר מפקח בטיחות במשרה מלאה, לא היה מנגנון אישור תחזוקה מאוחד בין הצוותים, ושימש רק לשידור מילולי של מידע תפעולי, דבר שהיה מועד לסטיות במידע.
בדיקות בטיחות יומיות לא בדקו סכנות להפרת הלוטו.
בדיקת הבטיחות של הסדנה התמקדה רק בקיבולת הציוד ולא בדקה מעולם את יישום נעילת פעולות התחזוקה. הפרות חמורות כגון תחזוקה לא מאובטחת לטווח ארוך ועקיפת אמצעי הגנה בטיחותיים, הן לא נעצרו או הוערכו, ועם הזמן נוצרה נקודה מתה בטיחותית משמעותית.