סדנת הכנה להכשרת בטיחות בייצור

סדנת הכנה להכשרת בטיחות בייצור

[מיקום]: סדנת הכנה של מפעל תרופות
[ציוד]: מכונת ערבוב
[השלכות]: אדם אחד מת
[תהליך התאונה]: התקלה במכונת הערבוב תוקנה על ידי החשמלאי. במקביל, מכונת הערבוב פעלה לפתע והחשמלאי לא עמד בקו הבטיחות. כתוצאה מכך, הוא נמחץ למוות על ידי פתח ההזנה של מכונת הערבוב ומת.
[ניתוח סיבה]: לחשמלאי לא הייתה מודעות בטיחות במהלך התחזוקה ולא ביצעהַשׁבָּתָההמתג של המכונה. בזמן תיקון המכונה, מישהו אחר הפעיל אותה לפתע, מה שהוביל לתאונה.
[אמצעי בקרה]: נעילת מתג הציוד לבידוד אנרגיה במהלך תחזוקת הציוד.

[מיקום]: סדנה מקיפה של מפעל תרופות
[ציוד]: גרנולטור סווינג
[תוצאה]: היד נחתכה, וקשה לשחזר את חריץ גיד היד.
[תהליך תאונה]: כאשר המפעיל מפעיל את המכונה, יש במכונה תקלה קטנה, במקרה של אי סגירת המכונה בניסיון לחסל את היד, התוצאה היא חתך היד;
[ניתוח סיבות]: ראשית כל: עובדים פועלים תוך הפרת הכללים. במקרה של כשל במכונה, הם מנסים לפתור את התקלה מבלי לעצור את המכונה, מה שמוביל לפגיעה בידיים:
[אמצעי בקרה]: בתהליך הייצור, כאשר המכונה פועלת לאחר תקלה, אנו תמיד חושבים שאם לא מכבים אותה בכוונה תחילה, אנו פותרים את התקלה ישירות תוך התעלמות מבעיית הבטיחות, כך שהמפעיל וכל מי שנמצא בתפעול המכונה לא ישתמשו בידיהם לצורך כוונון, חייבים לכבות את החשמל לצורך כוונון.