אזהרה טרגית: תאונות קטלניות שנגרמו עקב חוסר בכרטיס אשראי (LOTO)

אזהרה טרגית: תאונות קטלניות שנגרמו עקב חוסר בכרטיס אשראי (LOTO)
הערך המרכזי של טכנולוגיית נעילה-תגיות (LOTO) טמון בבידוד פיזי וסימון ברור של ציוד כדי למנוע הפעלה מקרית או שחרור אנרגיה במהלך תחזוקה ושירות. עם זאת, בכל פעם שתהליך ה-LOTO מושמט ברשלנות או שהפעולה אינה מתבצעת כראוי, הדבר עלול להוביל לטרגדיות בלתי הפיכות. מספר המקרים האופייניים הבאים מכסים את התאונות האחרונות ותרחישים מרובים בתעשייה וראויים למחשבה מעמיקה על ידי התעשייה כולה.
מקרה 1: תאונת תחזוקת מיכלי חנקן במפעל כימי - חוסר תג גרם לחנק למוות, תהליך כאוטי סכנות נסתרות
בשנת 2021, במהלך פעולות תחזוקה של מיכל חנקן במפעל כימי, אנשי התחזוקה לא פעלו לפי נוהל ה-LOTO, לא נעלו פיזית את שסתום האספקה ​​של מיכל החנקן, ולא תלו את שלט האזהרה "תחזוקה מתבצעת, אין להתחיל", ורק הודיעו בעל פה למפעיל באתר להשעות את האספקה. במהלך הפעולות, המפעיל שלא היה מודע לכך פתח בטעות את שסתום האספקה, וחנקן בלחץ גבוה זרם מיד לחלל המבודד. שני אנשי תחזוקה שעבדו בתוך המיכל מתו מחנק. לאחר החקירה, נמצא כי רישום ה-LOTO של מפעל זה חסר ביותר מ-50%, ופיקוח הבטיחות היומיומי היה כמעט ולא יעיל.
במקרה, בשנת 2022 אירעה תאונה במפעל כימי נוסף עקב אי יישום נוהל ה-LOTO, מה שגרם לפציעתם של 3 עובדים ולהפסדים כלכליים ישירים של כ-2 מיליון יואן. המפעל לא רק עמד בפני פיצויים עצומים, אלא גם נקלע למצב של הליכים משפטיים, ומוניטין המותג שלו נפגע קשות. המכנה המשותף לתאונות אלו הוא שהמפעל לא ביסס תהליך LOTO מלא, רישומי ה-LOTO לא היו סטנדרטיים, האחריות לא יושמה, מודעות הבטיחות של העובדים הייתה חלשה, ו"הודעה בעל פה" שימשה במקום תפעול LOTO סטנדרטי. בסופו של דבר, הם שילמו מחיר כבד.
מקרה 2: תאונת פגיעה מכנית במפעל בטון - פיקוח ניהולי על מיקור חוץ, אחריות LOTO בטלה
ב-23 במרץ 2024, התרחשה תאונה מכנית כללית בחברת Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd., שגרמה למוות אחד ולהפסדים כלכליים ישירים של 1.3 מיליון יואן. התאונה נקבעה כנגרמה כתוצאה מפעילות, ואחת הסיבות העיקריות הייתה שצוות התחזוקה של מיקור החוץ לא יישם את נוהל ה-LOTO (Loto Outsourcing). חברת Zhenye העבירה את התחזוקה והתיקון של ציוד הייצור לקבלן משנה לחברת Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd. למרות שחתמו על הסכם בטיחות בייצור, הם לא הגדירו בבירור את האחריות הספציפית להפעלת ה-LOTO, וגם לא ביצעו הכשרה שיטתית לצוות מיקור החוץ.
בזמן התאונה, אנשי התחזוקה של מיקור החוץ ביצעו תחזוקה בציוד ייצור הבטון ולא נעלו את אספקת החשמל של הציוד ולא תלו את שלט האזהרה. הציוד הופעל בטעות, וגרם למפעיל להימחץ על ידי המכונות. מקרה זה חשף את הפרצות בניהול יחידת מיקור החוץ על ידי הארגון - הזנחה של הכשרת LOTO והפיקוח באתר על אנשי מיקור החוץ, אי הכללת אחריות LOTO במערכת ניהול הבטיחות של מיקור החוץ, וכתוצאה מכך בוטלה עקרון "מי מפעיל, מי אחראי", ובסופו של דבר הוביל לטרגדיה.