מה קרה ביום שבו מתו שני עובדים בווסט הייבן, וירג'יניה

קמפוס ווסט הייבן של מערכת הבריאות של קונטיקט בווירג'יניה כפי שניתן לראות מרחוב ווסט ספרינג ב-20 ביולי 2021.
החוקרים האשימו גם את וירג'יניה בהיעדר נהלים שנועדו להגן על עובדים במצבי חומרים מסוכנים.המערכת נעילה/תיוגמונע מאף אחד מלבד מי שכבה את הקיטור להפעיל שוב את הקיטור.
לפי הדיווח: "בחלל הסמוך לשסתום החדר נמצאו מנעול VA ושרשרת המעידים כי ייתכן שהמערכת ננעלה.עם זאת, של המערכתנעילה ותג-אאוט (LOTO)יומן, היתר, אותוכנית לוטולא קיים.צוות לא נמצאו החיפוש במשרד או יומני LOTO או נהלים עבור השסתומים או הבניינים הללו".

ישנן גם בעיות בתקשורת בין בטיחות, צנרת ואנשי הנדסה: "למפעל הדוודים לא נמסרה הודעה על סגירה זו, ולא נמסרה הודעה על המשך השבתתו.לא ברור אם הנהגת ההנדסה או אגף הבטיחות ידעו על העבודות שהתבצעו ביום זה", צוין בדו"ח."הצוות לא הצליח לקבוע מדוע הקבלן נמצא בחדר המכונות.הצוות לא מצא ראיות לכך שהקבלן הפעיל מנעולים נוספים".
ב-12 במאי, OSHA פרסמה תשע הודעות בנוגע לתנאי עבודה לא בטוחים או לא בריאים בקונטיקט ווירג'יניה, כולל אי ​​הודעה למפעילי מפעלי דוודים על ביטול/רישום הסגר בקו;כישלון ליידע את Mulvaney Mechanical על כךנהלי לוטו;ולא לוודא ש"מכונות או ציוד מושבתים בצורה מסודרת" כך שניתן יהיה לנקז את הקונדנסט מהמערכת.הוא אומר כי "אין נהלים לפתח, לתעד ולהשתמש בנהלים לשליטה באנרגיה שעלולה להיות מסוכנת" או טכנולוגיה המשמשת להפעלת שסתומים.
בנוסף, OSHA מצא כי ה-VA לא הבטיח שמקום העבודה נקי מסכנות שעלולות להוביל למוות או לפציעה, וכי הממונים לא קיבלו הדרכה כיצד לזהות ולהפחית סיכונים במסגרת תפקידם.
בשנת 2015, מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית הזכיר בעבר שלוש הפרות: נהלי בקרת אנרגיה לא נבדקו לפחות פעם בשנה;לא ניתנה הכשרה לאחר התקנת שסתום קו קיטור חדש בבניין 22;העובדים לא נתנו לוטו אישי הציוד מודבק על ציוד לוטו הצוות.
"אם מעסיקים מצייתים לתקני בטיחות שנועדו למנוע שחרור בלתי מבוקר של קיטור, ניתן להימנע ממקרי מוות אלו", אמר אז מנהל אזור OSHA, סטיבן ביאסי."למרבה הצער, אמצעי ההגנה הידועים הללו לא היו במקום, ושני עובדים נהרגו שלא לצורך".
הכניסה לשדרת קמפבל בקמפוס ווסט הייבן של מערכת הבריאות של קונטיקט בווירג'יניה נעשתה ב-20 ביולי 2021.
דוברת המרכז הרפואי West Haven VA, פמלה רדמונד, אמרה באימייל שמערכת קונטיקט VA "עבדה קשה מאז התקרית הטראגית ב-13 בנובמבר 2020 כדי לשפר את הבטיחות ונהלי הבטיחות עברו עדכון משמעותי".
קמפוס ווסט הייבן של מערכת הבריאות של קונטיקט בווירג'יניה כפי שניתן לראות מרחוב ספרינג ב-20 ביולי 2021.
אנשי שירות ניהול מתקנים "מעצבים מחדש או מפרקים את מערכת הקיטור של בניין 22.לאחר התקנת המערכת החדשה, מערכת חדשהנוהל LO/TOיפותח", כתבה.
היא אמרה גם: "ב-20 בדצמבר 2020, מערכת שסתומי כיבוי ודימום כפולה הותקנה במפעל הדוודים על מרכז הקיטור של בניין 22 שבו התרחשה התאונה.מערכת השסתומים החדשה יכולה לשחרר אנרגיה מאוחסנת או שיורית, כגון עיבוי שנוגר מהמערכת."