מה קרה ביום בו שני עובדים מתו בווסט הייבן, וירג'יניה

קמפוס ווסט הייבן של מערכת הבריאות של קונטיקט בווירג'יניה כפי שנראה מרחוב ווסט ספרינג ב-20 ביולי 2021.
חוקרים האשימו גם את וירג'יניה בהיעדר נהלים שנועדו להגן על עובדים במצבים של חומרים מסוכנים.מערכת נעילה/תיוגמונע מכל אחד מלבד האדם שכיבה את הקיטור להפעיל שוב את הקיטור.
על פי הדיווח: "מנעול ושרשרת של מערכת VA נמצאו בחלל הסמוך לשסתום החדר, דבר המצביע על כך שייתכן שהמערכת הייתה נעולה. עם זאת, המערכתנעילה ותגיות (LOTO)יומן, היתר, אותוכנית לוטולא קיים. צוות לא נמצאו תוצאות החיפוש במשרד ולא יומני ה-LOTO או הנהלים עבור שסתומים או מבנים אלה.

ישנן גם בעיות בתקשורת בין אנשי הבטיחות, הצינורות ואנשי ההנדסה: "מפעל הדוודים לא קיבל הודעה על הסגירה הזו, וגם לא קיבל הודעה על המשך השבתתו. לא ברור האם הנהלת ההנדסה או מחלקת הבטיחות ידעו על העבודה שבוצעה ביום זה", צוין בדו"ח. "הצוות לא הצליח לקבוע מדוע הקבלן היה בחדר המכונות. הצוות לא מצא ראיות לכך שהקבלן התקין מנעולים נוספים."
ב-12 במאי, OSHA פרסמה תשע הודעות בנוגע לתנאי עבודה לא בטוחים או לא בריאים בקונטיקט ובווירג'יניה, כולל אי ​​הודעה למפעילי מפעלי הדוודים על ביטול/רישום הסגר בקו; אי הודעה ל-Mulvaney Mechanical על...נהלי לוטו; ולא לוודא ש"מכונות או ציוד מושבתים בצורה מסודרת" כך שניתן יהיה לנקז מעובה מהמערכת. נאמר כי "אין נהלים לפיתוח, תיעוד ושימוש בהליכים לשליטה באנרגיה שעלולה להיות מסוכנת" או טכנולוגיה המשמשת להפעלת שסתומים.
בנוסף, OSHA מצאה כי ה-VA לא וידאה כי מקום העבודה נקי מסכנות שעלולות להוביל למוות או לפציעה, וכי מפקחים לא קיבלו הכשרה כיצד לזהות ולהפחית סכנות במסגרת תפקידם.
בשנת 2015, מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית הזכיר בעבר שלוש הפרות: נהלי בקרת אנרגיה לא נבדקו לפחות פעם בשנה; לא ניתנה הדרכה לאחר התקנת שסתום קיטור חדש בבניין 22; העובדים לא נתנו לוטו אישי. הציוד מחובר לציוד לוטו הקבוצתי.
"אם מעסיקים יעמדו בתקני בטיחות שנועדו למנוע שחרור בלתי מבוקר של קיטור, ניתן יהיה למנוע מקרי מוות אלה", אמר אז סטיבן ביאסי, מנהל האזור של OSHA. "למרבה הצער, אמצעי ההגנה הידועים הללו לא היו קיימים, ושני עובדים נהרגו שלא לצורך".
הכניסה לשדרת קמפבל בקמפוס ווסט הייבן של מערכת הבריאות של קונטיקט בווירג'יניה צולמה ב-20 ביולי 2021.
דוברת המרכז הרפואי של VA ווסט הייבן, פמלה רדמונד, אמרה במייל כי מערכת VA בקונטיקט "עובדת קשה מאז התקרית הטרגית ב-13 בנובמבר 2020 כדי לשפר את הבטיחות ונהלי הבטיחות עברו עדכון משמעותי".
קמפוס ווסט הייבן של מערכת הבריאות של קונטיקט בווירג'יניה כפי שנראה מרחוב ספרינג ב-20 ביולי 2021.
אנשי שירות ניהול המתקנים "מתכננים מחדש או מפרקים את מערכת הקיטור של בניין 22. לאחר התקנת המערכת החדשה, מערכת חדשההליך LO/TOיפותח", כתבה.
היא גם אמרה: "ב-20 בדצמבר 2020, הותקנה מערכת כפולה של שסתומי כיבוי ודימום במפעל הדוודים בצינור הקיטור הראשי של בניין 22, שם התרחשה התאונה. מערכת השסתומים החדשה יכולה לשחרר אנרגיה אגורה או שיורית, כגון מעובה המנוקזת מהמערכת."